Иностранные работники 2023: какие изменения учесть работодателям

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Иностранные работники 2023: какие изменения учесть работодателям». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходят в развивающихся странах.

Кто подвергается наибольшему риску?

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 18 раз (см. раздел о туберкулезе и ВИЧ-инфекции ниже). Более высокому риску развития активной формы туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему. У людей, страдающих от недоедания, риск возрастает в 3 раза. В 2019 г. во всем мире было зарегистрировано 2,2 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом, которые были связаны с недоеданием.

Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, и курение табака повышают риск заболевания туберкулезом соответственно в 3,3 и 1,6 раза. В 2019 г. 0,72 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом во всем мире были связаны с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и 0,70 миллиона случаев – с курением.

Госпитализация иностранных граждан по ДМС

У каждого медицинского учреждения свои требования для госпитализации в стационарную клинику. Обычно для принятия решения о таком лечении требуется предоставить такие справки и бумаги:

• общий анализ мочи (сделан не более 30 дней назад);
• микрореакция либо RW (кровь на сифилис, проверка должна быть сделана не более 30 дней назад);
• анализ кала на наличие яиц глистов (сделан не более 30 дней назад);
  кровь на antiHCV и HBsAg;
• клинический анализ крови (сделан не более 30 дней назад);
• флюорография либо рентген органов грудной клетки (давностью не больше 12 месяцев);
• анализ крови на ВИЧ;
• заключение гинеколога для женщин (сделано не более 30 дней);
• последнее заключение профильного врача при хронической патологии (давностью не более полугода).

Для медобслуживания иностранных граждан в России по ДМС необходимо заблаговременно согласовать его детали с соответствующим страховщиком.

Когда следует обновить полис ДМС для госпитализации

Иногда полис ДМС для иностранных граждан необходимо обновить. Это важное требование в следующих ситуациях:

• изменение ФИО застрахованного;
• вступление в брак или другое изменение гражданского состояния;
• смена даты рождения;
• изменение места проживания;
• нахождение ошибок в договоре либо в предоставленных страховщику документах;
• внесение изменений в паспорт либо иной удостоверяющий личность документ.

Если такие случаи наступают, страховщик должен быть уведомлён о них в тридцатидневный срок. Застрахованное лицо обязано направить страховщику заявление и соответствующую документацию.

В оформлении договора ДМС иностранному гражданину могут отказать в таких ситуациях:

• возраст человека больше 75 лет;
• страхуемое лицо имеет инвалидность первой либо второй группы;
• человек имеет сильный врождённый дефект здоровья;
• наличие сильных заболеваний: рак, СПИД, туберкулёз.

Что такое туберкулез, возбудитель болезни

• Туберкулезом называют хроническое инфекционное бактериальное заболевание, вызванное возбудителем Mycobacterium tuberculosis complex (в народе более известном как палочка Коха).
• Впервые этот микроорганизм выделил немецкий ученый Роберт Кох в 1882 году, но сам недуг известен очень давно. Следы микобактерий туберкулеза исследователи находили даже в останках древнеегипетских мумий.
• Эти микроорганизмы отличаются высокой жизнестойкостью в окружающей среде. Во влажном и темном месте при температуре 23 °C они могут сохраняться до 7 лет, в темном и сухом – до 10–12 месяцев, в сухом и светлом – около 2 месяцев.
• В воде палочка живет до 5 месяцев, в почве – до 6 месяцев, в сыром молоке – до 2 недель, в сыре и масле – около года, на страницах книг – около 3 месяцев. Однако эти бактерии погибают при воздействии веществ, содержащих хлор, третичных аминов, перекиси водорода, а также при облучении ультрафиолетом. Они могут принимать малоопасные L-формы, которые присутствуют в организме человека, но не вызывают острого процесса.

Резистентный туберкулез

Для терапии туберкулеза применяют антибактериальные препараты. Но микобактерии обладают свойством быстро мутировать и образовывать множество генотипов с устойчивостью к некоторым медикаментам. Поэтому пациентам назначают одновременно несколько разных лекарственных средств.

Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. Первый возникает, когда устойчивый к антибиотикам штамм находят у больных, ранее вообще не принимавших специфические средства. Второй проявляется у пациентов, либо прервавших терапию самостоятельно, либо проходящих неправильно спланированный курс лечения.

Микобактерии могут быть нечувствительными к одному лекарственному средству, но случается и полирезистентный туберкулез, при котором штамм устойчив сразу к нескольким препаратам. ВОЗ сообщат, что 490 тыс. больных туберкулезом в мире имеют форму с множественной медикаментозной устойчивостью.

Для предотвращения развития резистентности больным назначают не меньше двух препаратов, а на первом этапе – даже четырех. Важно также полностью завершить назначенный курс лечения, ни в коем случае не пропускать прием лекарств.

Сколько живут с туберкулезом

Прогноз благоприятен при своевременном обнаружении болезни и начале антибиотикотерапии. На фоне этиотропного воздействия очаги регенерируют и человек считается клинически излеченным.

Во многих случаях ткани сохраняют некоторое количество бактерий, которые могут повторно активизироваться при определённых факторах. Это требует диспансерного наблюдения на протяжении 36 месяцев с момента выписки. Отсутствие лечения приводит к гибели 50% пациентов в течение первых пяти лет со времени постановки диагноза. Риск неблагоприятного исхода увеличивается у людей, живущих с ВИЧ, возрастных пациентов и маленьких детей. Выздоровление может не наступить, если возбудитель туберкулёза резистентен к действенным препаратам.

Лечение туберкулеза у взрослых и детей

Лечение латентного туберкулеза является профилактическим, его цель — не допустить активации и размножения микобактерий. Препаратами выбора здесь являются изониазид, рифапентин и рифампицин. Монотерапия изониазидом в течение 6-9 месяцев используется все реже, предпочтительны краткосрочные курсы лечения: трехмесячный курс изониазида и рифапентина (1 раз в неделю), четырехмесячный курс рифампицина (ежедневно), трехмесячный курс изониазида и рифампицина (ежедневно). Они эффективны, менее токсичны и имеют более высокий процент завершения лечения по сравнению с длительным курсом монотерапии изониазидом.

Вместе с тем, если краткосрочные схемы недоступны пациенту, назначается лечение изониазидом в течение 6-9 месяцев. Оно эффективно, но сопровождается более высоким риском побочных эффектов. Если пациент контактировал с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом, подбирается индивидуальная схема лечения.

При лечении активной формы туберкулеза назначается комбинация антибактериальных препаратов на период от 6 до 12 месяцев. Наиболее распространена следующая схема: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Важно: несоблюдение рекомендаций врача и отказ от полного курса лечения могут спровоцировать у пациента развитие лекарственно-устойчивого туберкулеза. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) при туберкулезе очень опасна и связана с фатальными исходами у пациентов. Лечение МЛУ ТБ может занять от 20 до 30 месяцев, причем нужно понимать, что риск побочных эффектов принимаемых лекарств для пациента возрастает многократно.

Во время лечения пациент периодически должен посещать врача для контроля состояния. Находясь на терапии, в течение нескольких недель (при активной форме ТБ) пациент не должен контактировать с другими людьми.

Беременные женщины с выявленным латентным туберкулезом могут отложить лечение и приступить к нему через 2-3 месяца после родов. Однако женщинам с высоким риском прогрессирования инфекции в активную форму не следует откладывать терапию на основании беременности даже в первом триместре. Для матери и плода отказ от лечения опаснее, чем последствия противотуберкулезной терапии. Хотя используемые препараты проникают через плаценту, их вредное воздействие на плод не доказано. Концентрация лекарств в грудном молоке минимальна, поэтому, если речь идет о препаратах первого ряда, грудное вскармливание не является противопоказанием. Беременным противопоказаны некоторые противотуберкулезные препараты (фторхинолоны, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин), поэтому особенности лечения нужно обязательно обсудить с врачом. Особо обсуждается терапия женщин с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Цели химиотерапии и ее фазы

Режимами химиотерапии врачи называют оптимальные комбинации лекарств, их дозировки, формы и характера применения. При помощи химиотерапии можно эффективно бороться против микобактерий и остановить увеличение их численности. Основными целями являются:

• предупреждение возникновения устойчивости патогенных микроорганизмов к лекарственным препаратам курса;
• как можно скорейшее прекращение выделения микобактерий с мокротой;
• полное выздоровление пациента от туберкулеза легких.

Достижение заявленных целей возможно только в том случае, если прием препаратов происходит в комбинации друг с другом – такие схемы наиболее успешные.

Для терапии заболевания назначение препаратов предполагается в двух фазах – интенсивная фаза и пролонгированная.

Задача проведения интенсивной фазы химиотерапии – прекращение симптомов заболевания. При этом происходит мощное воздействие лекарственных препаратов на популяцию патогенных микроорганизмов, что позволяет не только прекратить выделение бактерий во внешнюю среду, но и предотвратить развитие сенсибилизации к препаратам. Также снижается уровень деструктивных изменений в органах, поскольку прекращается губительное действие микобактерий.

Интенсивная фаза в терапии заболевания не заканчивает курс химиотерапии. Следом за ней назначают прием средств для пролонгированного воздействия, т.е. для длительного лечения. В этой фазе решаются другие задачи:

• подавляется имеющаяся популяция микобактерий;
• создаются условия для стихания воспалительного процесса и тормозится дальнейшее развития туберкулеза;
• восстанавливаются функциональные возможности пораженных органов.

Режимы лечения стандартные или индивидуальные. Стандартные режимы – это 1, 2а, 2б, 3, 4-й. В ходе этой терапии применяется стандартный перечень препаратов для терапии туберкулеза. Это доступные средства, которые принимать необходимо определенное количество времени. Результат лечения достигается уже через пару месяцев, если же этого не происходит, врач поменяет назначения.

После получения ответа от организма на подобранный режим терапия корректируется и вводятся при необходимости препараты для индивидуального воздействия.

Рекомендован при первичном инфицировании, когда в мокроте обнаружено определенно количество микобактерий. Также химиотерапия с применением первого режима схемы проводится и при других заболеваниях легких, например, при двустороннем плеврите. В интенсивной фазе при первом режиме лечения туберкулеза применяют:

• Изониазид;
• Рифампицин;
• Пиразинамид;
• Стрептомицин;
• Этамбутол.

За время лечения больному необходимо принять не менее 60 доз в комбинации средств. Если в дальнейшем наблюдается положительная динамика, то на следующих этапах количество дозировок может быть сокращено.

Показания и противопоказания

Химиотерапия назначается людям

• у которых туберкулез был выявлен впервые;
• находящимся в группе риска;
• у которых туберкулез рецидивирует;
• с легкой формой патологии (без присутствия микобактерий в мокроте);
• страдающим сопутствующими заболеваниями (помимо туберкулеза).

Противопоказаниями к химиотерапии считают ограничения, прописанные в инструкции к препаратам. К ним относят: атеросклероз, эпилепсию, полиомиелит, подагру, диабетическую ринопатию.

В зависимости от типа выделяют индивидуальные и стандартные режимы. Под последним понимают комбинацию наиболее эффективных медикаментов, учитывая, что лекарственная чувствительность будет выявлена через несколько недель. При индивидуальном режиме больному назначают только те препараты, к которым полностью или частично сохранилась чувствительность.

Первый режим подходит больным с впервые выявленным выделением микобактерий и поражениями разных внутренних органов. Интенсивная терапия включает в себя прием Этамбутола, Стрептомицина, Рифампицина или Изониазида в течение 7-8 недель. Если по прошествии положенного срока бактериовыделение сохраняется, то стадию рекомендуется продлить на месяц.

За это время фтизиатр получит результаты стойкости возбудителя к назначенным препаратам; при необходимости терапию корректируют.

Пациентов, находящихся на 1 режиме, отправляют на дополнительное обследование, если не получилось выявить стойкость возбудителя к препаратам. Негативные показатели требуют продолжения терапии, во время которой больные принимают Рифампицин и Изониазид. При туберкулезе легких прописанные препараты рекомендуется пить в течение 4 месяцев; при внелегочном типе патологии – каждый день в течение 6 месяцев или 3 раза в неделю.

Читать еще: Если болит ухо… Как лечить отит при беременности?

2 режим назначается, если во время первого был сделан перерыв, или риск рецидива высок. Во второй раз назначают те же медикаменты. Длительность терапии – 8 месяцев у взрослых, 9 месяцев – у детей. При необходимости фтизиатр может назначить дополнительно 30 доз препарата (за исключением Стрептомицина). Если симптоматика сохранилась, или появились негативные реакции, то больного направляют на дополнительное анализы и консультации.

Позитивная динамика позволяет перейти к следующему режиму.

Медикаменты принимают в течении 150 дней. Если пациент заранее был помещен в специальный диспансер, оснащенный лабораторией, то в отношении него применяют 2 Б этап химиотерапии. В процессе назначают:

• Рифабутин или Рифампицин;
• Изониазид;
• Пиразинамид;
• Этамбутол;
• 2-3 запасных медикамента.

После терапии нужно провести лабораторное исследование медикаментозной стойкости возбудителя. При необходимости корректируют лечение с учетом всех режимов.

Третий режим назначают лицам с выявленными в первый раз бактериовыделением без осложнений. Интенсивная терапия включает в себя прием всех медикаментов первого этапа (за исключением Стрептомицина). 3 режим длится 8 недель. По окончании 1 фазы КЭК проводит исследования и подбирает при необходимости дальнейшую терапию.

Бактериовыделения и осложнения требуют корректировки лечения.

Последующий режим устанавливают исходя из лекарственной резистентности микобактерий. При положительной динамике терапию продолжают. По истечении трех недель регулярного приема Изониазида и Рифампицин начинают лечение Этамбутолом, которое длится 5-6 месяцев.

4 режим химиотерапии при положительной динамике назначают пациентам с устойчивостью микобактерий к Рифампицину и Изониазиду. Терапия включает в себя комбинированный прием 5 медикаментов:

• Этионамид/Протионамид;
• Пиразинамид;
• Этамбутол;
• Капреомицин.

Стадия продолжения длится 12 месяцев: в этот период пациент должен регулярно принимать 3 медикамента. Если бактериовыделение сохранилось спустя 6 месяцев с начала терапии, то к обсуждению результатов привлекают хирурга. Специалист вместе с КЭК выстраивает дальнейшую линию лечения. Химиотерапию в отношении детей на четвертой фазе должны контролировать федеральные врачи.

5 режим необходим контактным лицам с ослабленным иммунитетом и несколькими сопутствующими патологиями. Метод малоизучен, возбудитель не реагирует на медикаментозную терапию, уровень cмepтности пациентов в этом случае высок.

Что такое туберкулез, возбудитель болезни

• Туберкулезом называют хроническое инфекционное бактериальное заболевание, вызванное возбудителем Mycobacterium tuberculosis complex (в народе более известном как палочка Коха).
• Впервые этот микроорганизм выделил немецкий ученый Роберт Кох в 1882 году, но сам недуг известен очень давно. Следы микобактерий туберкулеза исследователи находили даже в останках древнеегипетских мумий.
• Эти микроорганизмы отличаются высокой жизнестойкостью в окружающей среде. Во влажном и темном месте при температуре 23 °C они могут сохраняться до 7 лет, в темном и сухом – до 10–12 месяцев, в сухом и светлом – около 2 месяцев.
• В воде палочка живет до 5 месяцев, в почве – до 6 месяцев, в сыром молоке – до 2 недель, в сыре и масле – около года, на страницах книг – около 3 месяцев. Однако эти бактерии погибают при воздействии веществ, содержащих хлор, третичных аминов, перекиси водорода, а также при облучении ультрафиолетом. Они могут принимать малоопасные L-формы, которые присутствуют в организме человека, но не вызывают острого процесса.

Лечение туберкулеза, прогнозы

• Своевременно выявленный туберкулез поддается лечению антибиотиками. Обычно назначают 4-5 препаратов, которые следует принимать строго по назначенной врачом схеме.
• Есть медикаменты первого ряда, наиболее эффективные, и лекарства второго ряда, резервные. При подозрении на болезнь врачи могут назначить 1-2 препарата для профилактики.
• Обычно положительных результатов добиваются за полгода активного лечения. За этот период очаги инфекции заживают, исчезают симптомы, болезнь переходит в закрытую форму.
• Больных с открытой формой помещают в туберкулезный диспансер. Там до прекращения выделения бактерий ими занимаются врачи-фтизиатры. Но полное исцеление занимает около года, а порой на это требуется и больше времени.
• Помимо медикаментозного лечения больным рекомендуется делать дыхательную гимнастику, укреплять иммунитет, проходить физиотерапию.
• Важно полноценно питаться, включать в рацион мясо, фрукты, овощи, кисломолочные продукты, исключить алкоголь и табак.
• В период выздоровления рекомендуется продолжить лечение в специализированных санаториях.
• В отдельных случаях показано хирургическое вмешательство. Этот метод чаще всего применяется при кавернозной форме туберкулеза легких, когда врачам приходится удалять сильно пораженную часть органа.

При своевременной диагностике и правильной терапии болезнь излечима. Но на пораженных участках могут оставаться рубцы и инкапсулированные очаги, в которых бактерии пребывают в неактивном состоянии. При снижении иммунитета возможен рецидив, поэтому все пациенты должны находиться на диспансерном учете и регулярно обследоваться. При этом туберкулиновая проба будет давать положительный результат даже после полного излечения.

При отсутствии терапии смертность от туберкулеза составляет 50 %.

Профилактика туберкулеза начинается еще в грудном возрасте. На 4-й день жизни ребенка ему делают прививку БЦЖ, представляющую собой ослабленный штамм микобактерий. Поскольку возбудители очень активны в отношении детей, очень важно выработать иммунитет как можно раньше. Для недоношенных младенцев разработан более слабый вариант вакцины – БЦЖ-М. В норме в месте укола появляется бугорок, а потом пузырек с желтоватой жидкостью, который позже лопается и покрывается коркой. Вакцина не защищает от туберкулеза полностью, однако позволяет избежать внелегочной инфекции у детей.

Важно также вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, не курить, регулярно проходить обследования. Туберкулезом может заболеть любой человек, даже из вполне благополучных слоев общества. Запускают механизм развития болезни сбои в работе иммунной системы.

Препараты для лечения туберкулеза бывают первой и второй линии. Вначале назначают:

• Изониазид. Гидразид изоникотиновой кислоты. Активно применяется для лечения туберкулеза легких всех видов и локализаций. Выпускается в таблетках в дозировке 300 мг действующего вещества. Его назначают перорально один раз после еды. Длительность курса не ограничена. Изониазид хорошо всасывается желудочно-кишечным трактом, обеспечивая быстрый терапевтический эффект.
• Рифампин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра. Высокоактивен в отношении Mycobacterium tuberculosis. Хорошо усваивается и проникает в клетки и спинномозговую жидкость. Для лечения туберкулеза рифампицин назначают в дозировке 600 мг. У больных быстро развивается устойчивость к нему.
• Пиразинамид. Препарат, оказывающий бактериостатическое и бактерицидное действие. Показан в дозировке 500 мг в сутки. При интенсивном применении в первые 2 месяца сокращает продолжительность терапии до 6 месяцев и предотвращает развитие резистентности к рифампину.
• Этамбутол. Химиотерапевтическое средство, оказывающее бактериостатический эффект на типичные и атипичные МБТ. Механизм действия основан на нарушении синтеза РНК в бактериальных клетках. Рекомендованная доза — 20 мг/кг массы.

Лекарства второй линии применяют при лекарственно-устойчивом типе МБТ (ЛУ-ТБ) или непереносимости первой лекарственной группы:

• Стрептомицин. Антибиотик из группы аминогликозидов. Вызывает гибель микробной клетки, путем угнетения синтеза белка. Прием однократный. Дозировка — 16 мг/кг массы.
• Канамицин. Антибиотик, нарушающий синтез белка в МБТ. Дневная доза 16 мг/кг массы.
• Протионамид. Препарат-гомолог. Нарушает выработку белка и пептидов в МБТ. Рекомендованная дозировка — 10–20 мг/кг массы. Дозу делят на 2-3 раза.

Проблемы и перспективы лечения туберкулеза

О. Н. Шаповал, к. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

Туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире [1]. По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн. человек, 2–3 млн.— умирают. Следует подчеркнуть, что большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза. Реактивация латентного туберкулеза может произойти под воздействием неблагоприятных факторов, включая и заболевания, приводящие к иммуносупрессивному эффекту, как например СПИД, системные гематологические и онкологические заболевания, хронический стресс, голод и другие состояния [1–3]. Большинство больных туберкулезом сосредоточены в странах с зафиксированной эпидемией СПИДа: южнее Сахары и в государствах бывшего Советского Союза; часть последних входят в десятку мировых «горячих» точек: Казахстан, Эстония, Литва, Латвия и отдельные регионы России.

В Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, так как согласно статистике МЗ Украины этой болезнью страдают около 700 тыс. человек. Официально число туберкулезных больных превысило 1% населения. Установлено, что если в 1990 г. ежедневно активным туберкулезом заболевало 45,1 чел., туберкулезом органов дыхания — 40,3 чел., с бактериовыделением и фиброзно-кавернозным туберкулезом — 18,4 и 0,45 чел., то в 1995 г. эти цифры составляли соответственно 58,8; 54,6; 24,6 и 0,89 чел., а в 2000 г. — 81,6; 76,5; 29,4 и 2,2 чел. [2–5]. За 14 лет заболеваемость туберкулезом украинского населения возросла с 32 на 100 тыс. в 1990 г. до 77,5 на 100 тыс. в 2003 г. Смертность от туберкулеза за этот период также увеличилась с 8,1 на 100 тыс. до 21,8 на 100 тыс. чел. В период с 2000 по 2003 гг. этот показатель перестал расти и стабилизировался на одном уровне — от 22,8 до 21,8 на 100 тыс. населения соответственно, что свидетельствует о положительных результатах профилактики и лечения данного заболевания [2–5].

По мнению ведущих украинских фтизиатров, главными особенностями туберкулеза в Украине являются:

1. Значительный рост частоты новых случаев заболевания и смертности, особенно среди лиц трудоспособного возраста.
2. Основную часть в структуре заболеваемости туберкулезом занимают новые случаи среди лиц мужского пола.
3. Из года в год растет частота запущенных фиброзно-кавернозных форм туберкулеза, особенно среди лиц мужского пола.

Туберкулез, как инфекционная болезнь, идет в ногу с ВИЧ/СПИДом, который резко подавляя иммунитет, открывает путь туберкулезным бациллам. Такое сочетание особо актуально для Украины, где отмечаются как взаимное перекрестное инфицирование (50% больных ВИЧ/СПИДом являются больными туберкулезом, как правило, в тяжелой форме), так и рекордно высокие темпы распространения обеих инфекций — за последние 12 лет заболеваемость туберкулезом официально возросла в 3 раза, а ВИЧ/СПИДом — в 20 раз [2–5].

В настоящее время в Украине проблеме туберкулеза уделяется значительное внимание на государственном уровне. Так, принята Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2002–2005 годы и Национальная программа борьбы с ВИЧ-СПИДом на 2004–2008 годы. Утвержден Закон по борьбе с туберкулезом в Украине [4, 5], бюджетное финансирование растет из года в год. Тем не менее эпидемическая ситуация с туберкулезом в Украине продолжает оставаться угрожающей [4].

В связи с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретают первостепенное значение в современной фтизиатрии. Важным в этой проблеме представляется комплексный (медицинский и социально-экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции [4].

В большинстве случаев первичное заражение человека происходит посредством ингаляционного проникновения в дыхательные пути аэрозоля, в капельках которого находятся Mycobacterium tuberculosis. Создание в середине ХХ в. ряда высокоэффективных противотуберкулезных препаратов позволило достичь определенных успехов в лечении туберкулеза, которые всерьез допускали возможность полного искоренения этой инфекции. Существовавший арсенал противотуберкулезных препаратов считался вполне достаточным, и за последние 30 лет не было создано ни одного нового противотуберкулезного препарата. В течение последнего десятилетия ХХ в. во всем мире вновь наблюдалось распространение туберкулеза, имеющего в некоторых регионах характер эпидемии. Наряду с социально-экономическими факторами, частым развитием иммунодефицитных состояний важная роль в распространении и неблагоприятном течении туберкулеза принадлежит лекарственной резистентности микобактерий, в том числе поливалентной. Поиск новых лекарственных препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью, а также рационализация схем лечения существующими препаратами вновь приобрели актуальность [1–7].

Следует подчеркнуть, что туберкулез является инфекционной болезнью, а социально-экономические факторы способствуют его развитию и усугубляют течение туберкулезного процесса. Основным методом лечения туберкулеза является химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным влиянием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза (МБТ) и их уничтожением в организме больного. Степень ингибирующего действия химиопрепаратов зависит в первую очередь от туберкулостатической активности отдельных химиопрепаратов, их дозы, а также от применяемых комбинаций противотуберкулезных средств.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии [2–5].

В течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, позволивший определить основные принципы лечения туберкулеза, однако в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии. Под режимом химиотерапии подразумевается выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема химиопрепаратов (ежедневный или интермиттирующий) [2–5].

В настоящее время ВОЗ широко внедряет в различных странах мира DOTS-стратегию как основное мероприятие для борьбы с туберкулезом [4, 5, 6]. DOTS (Directly observed treatment short-cours) переводится с английского как непосредственная контролированная кратковременная терапия. Однако под термином DOTS-стратегии подразумевается более широкое понятие — система организации противотуберкулезных мероприятий, которая состоит из следующих положений [1, 2]:

1. Правительственная поддержка жизнеспособности национальной противотуберкулезной программы. Правительство должно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом.
2. Диагностика туберкулеза основывается на обследовании лиц с симптомами, похожими на туберкулез, путем микроскопии мазков мокроты. Ресурсы следует направить на выявление больных с позитивным результатом микроскопии мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) (по методике Циля-Нильсона), так как они являются источником инфекции. Пока не будет высокого процента выздоровления больных туберкулезом, не имеет смысла заниматься активным выявлением новых случаев — будут утеряны ресурсы, предназначенные для лечения больных, являющихся угрозой заражения и распространения заболевания.
3. Обеспечение прямого контролированного наблюдения за проведением стандартных краткосрочных курсов химиотерапии. То есть больной должен принимать каждую таблетку под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев.
4. Регулярное в полном объеме обеспечение противотуберкулезными препаратами и контроль за тем, чтобы пациент был вылечен. Качественные и необходимые лекарства должны быть доступными. Согласно рекомендациям ВОЗ по лечению туберкулеза, краткосрочная комбинированная противотуберкулезная терапия должна проводиться в строго назначенный срок — в течение 6–8 месяцев. Эффективность прекращения бактериовыделения должна быть не менее 85%.
5. Использование системы стандартной регистрации диагностики и лечения больных туберкулезом, что позволит оценить конечные результаты внедренной DOTS-стратегии.

В основе успеха DOTS-стратегии лежит главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большое значение, так как большинство больных, нередко почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращают принимать препараты. Неотъемлемой частью программы DOTS является создание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезных лекарственных препаратов для учреждений здравоохранения [1–5].

Лекарственные препараты первого ряда для системы DOTS: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол — в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес. Эти препараты следует принимать только комплексно (все 5 одновременно) в соответствии со схемой DOTS, под контролем квалифицированного медицинского работника [5, 6].

Если пациент принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени — развивается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ).

Туберкулез с МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. При высоком уровне множественной лекарственной устойчивости эффективность лечения только препаратами I ряда составляет от 2,5 до 15,6% [1–5].

Эта форма болезни лечится путем длительного приема препаратов второго ряда. Согласно DOTS препаратами второго ряда (резервными препаратами) являются: офлоксацин или ломефлоксацин, капреомицин, этионамид, циклосерин, ПАСК. Эти препараты следует принимать только комплексно (не менее 4 одновременно) в соответствии с установленным профилем лекарственной устойчивости в течение долгого времени и только под наблюдением фтизиатра. Возможны серьезные побочные эффекты. Неправильный прием препаратов приводит к устойчивости и отсутствию эффекта лечения. Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или непродолжительное лечение, приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам [5,6].

Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого ряда имеется устойчивость, и определяется при микробиологическом исследовании мокроты. В зависимости от спектра устойчивости, лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50 до 80% [5,6].

Для сравнения: лечение 1 больного с обычной формой туберкулеза обходится в 50 долл., лечение же ТБ МЛУ будет стоить намного дороже — порядка 5 тыс. долл. и более, что в современных условиях для нашей страны является совершенно нереальной суммой.

В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку.

Известно, что механизм действия химиопрепаратов на микробную клетку различен. Одни ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем разрушения пептидогликана, липопротеидной фракции, подавления функции и диффузии через цитоплазматическую мембрану; другие угнетают синтез нуклеиновых кислот путем нарушения метаболизма РНК и ДНК, избирательного действия на плазмиды, митохондрии, ингибирования РНК-полимеразы, образования разрывов в цепи ДНК, ингибирования репликации ДНК; третьи влияют на функции рибосом, что приводит к разрушению цитоплазмы и гранулярного аппарата [2–6].

Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов, в частности изониазида и рифампицина, способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы (этапа). Такое деление на периоды химиотерапии использовалось отечественными фтизиатрами уже давно.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап — менее интенсивная химиотерапия — фаза долечивания, воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

В первую фазу химиотерапии, когда идет быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначаются 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес., а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка — 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используются 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес. ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза рекомендуется в интенсивной фазе назначение 5 химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес., затем в течение еще одного месяца — 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии этой категории больных рекомендуется проводить тремя препаратами в течение последующих 5 мес. ежедневно или через день [2–7].

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии можно проводить также 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 мес., после чего переходить на прием двух препаратов (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4 мес.

Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам и с дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, назначают препараты резерва: канамицин, капреомицин, протионамид (этионамид), этамбутол, циклосерин, а также офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и грудных жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценки); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн). При недостаточном эффекте химиотерапии целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2–3 месяца лечения.

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях [2–6].

В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие четыре, три или два наиболее активных противотуберкулезных химиопрепарата: майрин (изониазид, рифампицин и этамбутол); майрин П (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид); рифатер, трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамидрифанаг), тибинекс (изониазид и рифампицин), а также другие комбинированные химиопрепараты. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях [7].

Изложенные выше положения составляют основную схему программированной химиотерапии.

Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин:

• наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами;
• обнаружением первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, данные о которой врач получает обычно через 2–3 мес. после начала лечения;
• отсутствием эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких.

Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: смена препаратов, изменение метода их введения (внутривенно, ингаляционно, ректально), сочетание разных методов введения препаратов, что зависит от конкретной причины, вызвавшей необходимость модификации режима химиотерапии [2–7].

На более поздних этапах лечения, особенно при замедленной регрессии процесса и уже прекратившемся бактериовыделении, но с сохранившейся каверной, назначаются средства, стимулирующие репаративные процессы. Таким образом, при недостаточном эффекте химиотерапии необходимо выбрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию химиопрепаратов, их дозы, выбрать другой путь введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения.

Наиболее важной проблемой химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ, так как в последнее время отмечается увеличение частоты выявления лекарственно-устойчивых МБТ даже у впервые выявленных, ранее не леченных больных с деструктивным туберкулезом легких.

Похожие записи:

• Как с 11.02.2023 заполнять платежные поручения по налогам и взносам
• Как изменятся правила социальных выплат инвалидам-чернобыльцам?
• Как продать квартиру и не платить налоги?